DATA CALON MAHASISWA
Nama : *
Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan *
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir: : / /
Gol Darah : A B AB O (Tidak Tahu)
Berat / Tinggi Badan : Kg / Cm
Alamat Lengkap : *
Kode Pos :
Agama :
Asal Sekolah : *
Alamat Sekolah : *
Tahun Lulus : *
No Ijazah :
No HP :
E-Mail :
Pilih Jurusan : *
Nilai UN :
MTKBINBIG

DATA ORANG TUA / WALI
Ayah : *
Ibu :
Wali :
Alamat Lengkap :
No HP :
Pekerjaan :
Saya setuju untuk mendaftar di STIKOM Poltek Cirebon dan telah memasukkan data dengan sebenar benarnya.
* : Wajib di Isi
STIKOM Poltek Cirebon © 2017
Jl Brigjend Darsono No.33 By Pass Cirebon
Phone (0231) 486475